Al COMUNE di 
SAN DAMIANO AL COLLE
Provincia di Pavia
Servizio Tecnico 
Urbanistica - Edilizia
__________________________		P.G.		Marca da bollo da € 16,00	

DOMANDA DI PERMESSO DI COSTRUIRE
(articoli da 11 a 15 del d.P.R. n. 380 del 2001)

	ordinario per interventi di cui alla successiva tabella A
	(articolo 10, d.P.R. n. 380 del 2001) () 

	sostitutivo della denuncia di inizio attività per interventi di cui alla successiva tabella B
	(facoltativo ai sensi dell’articolo 22, comma 7, d.P.R. n. 380 del 2001) ()

…l… sottoscritt…		nat… a		il			-			-					
residente in		via/piazza		n.		
						
codice fiscale																	tel. / fax		per conto:		
	proprio	
	proprio e de… soggett… elencat… nell’allegata tabella C	
	della ditta                              		cod. fisc.												
	con sede in		via/piazza		n.		
	che rappresenta in qualità di		()	
avente titolo alla presentazione della richiesta di permesso di costruire in quanto:	
	proprietario esclusivo	
	comproprietario con i… soggett… elencat… nell’allegata tabella C	
		()	(a tale scopo autorizzato da… proprietari… elencat… nell’allegata tabella C)	
in forza de… ()		
de…… immobil… in via/piazza		n.		
individuat… a… mappal… numero		foglio		classificat…	
	in zona:				nello strumento urbanistico generale vigente	
	in zona:				nello strumento urbanistico generale in salvaguardia	
	in zona non pianificata (vincolo decaduto articolo  9 d.P.R. n. 380 del 2001 e articolo 9 d.P.R. n. 327 del 2001)	
	
	non interessato da alcun piano attuativo vigente	
	interno al Piano di		denominato			
	
	approvato con deliberazione C.C. n.					del			-			-					 e convenzionato con atto	
	notaio		del			-			-					 rep.			
	
	non soggetto a vincoli 		
	soggetto a… seguent… vincol… :		storico architettonico parte II decreto legislativo n. 42 del  2004	
			paesistico ambientale parte III decreto legislativo n. 42 del  2004	
			idrogeologico R.D. n. 3267 del 1923	
			zona di recupero articolo 27 legge n. 457 del 1978	
			sismico:  legge n. 64 del 1974  ordinanza p.c.m. 3274 del 2003	
			fascia rispetto:  stradale  ferroviario  cimiteriale (altro) 		
			(altro)		

CHIEDE
Il permesso di costruire per l’esecuzione dei lavori di seguito indicati.	
Ferme restando le definizioni individuate nelle seguenti tabelle A e B, l’intervento consiste, in sintesi, in: 	

con destinazione urbanistica:		Residenziale;		Direzionale;		Commerciale;		Turistico/ricettiva;		Agricola;       	
		Industriale;		Artigianale;		(altra)		
e destinazione d’uso specifica:		

TABELLA A	Interventi previsti dall’articolo 10 del d.P.R. n. 380 del 2001	
 	nuova costruzione:		costruzione di manufatti edilizi		fuori terra	
		disciplinata da piani attuativi con precise disposizioni planovolumetriche, tipologiche formali e costruttive, la cui sussistenza sia stata esplicitamente dichiarata in sede di approvazione		ampliamento di manufatti edilizi esistenti all’esterno della sagoma		interrati	
				interventi di urbanizzazione:		primaria		secondaria	(		)	
				infrastrutture e impianti comportanti la trasformazione permanente del suolo inedificato	
				torri e tralicci per impianti ricetrasmittenti e ripetitori per servizi di telecomunicazione	
				manufatti leggeri, strutture di qualsiasi genere, non temporanee,
quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, utilizzati
come abitazioni, ambienti di lavoro, depositi, magazzini e simili ()		prefabbricati	
						in opera	
		in diretta esecuzione di strumenti urbanistici generali recanti precise disposizioni planovolumetriche		pertinenze con esecuzione di un volume superiore al 20% di quello dell’edificio principale	
			
	trasformazione permanente del suolo inedificato mediante:		depositi di merci	
						impianti per attività produttive all’aperto	
				(altro)			
	
	ristrutturazione edilizia con		aumento delle unità immobiliari	
			modifiche di:		volume;		sagoma;		prospetti;		superfici;		sedime;	
						
	ristrutturazione urbanistica		
	
TABELLA B	Interventi previsti all’articolo 22, commi 1 e 2, del d.P.R. n. 380 del 2001	
 	interventi non compresi nella tabella A		manutenzione straordinaria	
			restauro e risanamento conservativo	
			pertinenze con esecuzione di un volume inferiore al 20% di quello dell’edificio principale	
			opere interne:			
			recinzioni, muri di cinta, cancellate	
			(altro)			
			ristrutturazione edilizia senza aumento di unità immobiliari, modifiche di volume, sagoma, prospetti e superfici, né (se in zona omogenea A) mutamenti di destinazione d’uso e:	
				con demolizione e ricostruzione fedele		senza demolizione e ricostruzione	
					
	variante postuma a:
(articolo 22, comma 2)		permesso di costruire numero                          							in data			-			-						
			denuncia di inizio attività prot.																			
	che non incide sui parametri urbanistici e sulle volumetrie, non cambia la destinazione d’uso e la categoria edilizia, non altera la sagoma e non viola le eventuali prescrizioni contenute nel permesso di costruire; costituisce parte integrante dell’intervento principale di cui all’atto sopraindicato – In deroga all’articolo 23, comma 1, del d.P.R. n. 380 del 2001, i lavori di cui alla presente denuncia di inizio attività:  sono ancora da eseguire;  sono in corso di esecuzione;  sono già stati eseguiti.	
	
	senza cambio di destinazione d’uso;	
	con cambio di destinazione da ________________________________________________________________ ().	
	
L’intervento di cui alla presente domanda di permesso di costruire è:	
	gratuito e non è dovuto il contributo di cui agli articoli 16 e 19 del d.P.R. n. 380 del 2001, in quanto:	
		trattasi di intervento previsto dall’articolo 17, comma 3, lettera ……) () del d. P.R. n. 380 del 2001;	
		trattasi di intervento diverso da quelli previsti dagli articoli 10 e 22, comma 5, del d.P.R. n. 380 del 2001;	
	oneroso, e allega il prospetto di proposta di determinazione del contributo di costruzione cui agli articoli 16 e 19 del d.P.R. n. 380 del 2001. Il versamento verrà effettuato con la modalità e nei termini previsti dal Comune.	
allega alla presente domanda i documenti previsti dal Regolamento edilizio e dalle istruzioni predisposte dallo Sportello unico per l’edilizia e ai fini delle rispettive responsabilità dichiara l’intervento dei seguenti soggetti:
	
																				Progettista	
con studio in		via/piazza			Direttore Lavori	
iscritto all’		de…		della prov. di		al n.			
Timbro e firma per assenso:					

	
																				Progettista	
con studio in		via/piazza			Direttore Lavori	
iscritto all’		de…		della prov. di		al n.			
Timbro e firma per assenso:		

	
	
																				Esecutore	
con sede in		via/piazza				
iscritto alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di			
Timbro e firma per assenso:		

…………………………………, lì  …………………….			Il richiedente: ………………………………………………

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’

Il sottoscritto .................................................................................,
progettista dell’intervento di cui alla presente domanda, come individuato in precedenza, titolare della redazione degli elaborati tecnici e grafici allegati, consapevole della propria responsabilità penale che assume ai sensi dell’articolo 76 del T.U. approvato con d.P.R. n. 445 del 2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti,
DICHIARA
La veridicità, la esattezza e la completezza degli elaborati tecnici allegati alla presente domanda; e inoltre
in relazione alla normativa in materia igienico-sanitaria, che:
	il progetto non è soggetto al parere igienico sanitario dell’A.S.L. in quanto non sono modificati né direttamente né indirettamente i requisiti o le caratteristiche di natura igienico-sanitaria;	
	in sostituzione del parere igienico sanitario dell’A.S.L., attesta la conformità delle opere da realizzare alle norme in materia igienico-sanitaria con particolare riguardo al Regolamento Locale di Igiene vigente nel Comune; 	
	richiede che il parere igienico sanitario dell’A.S.L. sia acquisito direttamente dallo sportello unico per l’edilizia ai sensi dell’articolo 5, comma 3, lettera a), del d.P.R. n. 380 del 2001;	
	è già stato ottenuto il parere igienico sanitario dell’A.S.L., di cui si allega copia;	

in relazione alla normativa in materia di prevenzione incendi, che:
	il progetto non è soggetto al parere dei Vigili del Fuoco;	
	richiede che il parere dei Vigili del Fuoco sia acquisito direttamente dallo sportello unico per l’edilizia ai sensi dell’articolo 5, comma 3, lettera b), del d.P.R. n. 380 del 2001;	
	è già stato ottenuto il parere dei Vigili del Fuoco, di cui si allega copia;	
	è già stato richiesto il parere dei Vigili del Fuoco, come da domanda che si allega in copia, fermo restando che fino al rilascio del predetto parere i termini per il rilascio del permesso di costruire non decorrono;	

in relazione alla disciplina in materia di vincoli paesistici, che:
	l’intervento non è soggetto ad autorizzazione paesistica di cui alla parte III decreto legislativo n. 42 del  2004;	
	richiede che la autorizzazione paesistica sia acquisita direttamente dallo sportello unico per l’edilizia ai sensi dell’articolo 5, comma 4, lettera e), seconda parte, del d.P.R. n. 380 del 2001;	
	è già stata ottenuta la autorizzazione paesistica, di cui si allega copia;	
	è già stata richiesta la autorizzazione paesistica, come da domanda che si allega in copia, fermo restando che fino al rilascio della predetta autorizzazione i termini per il rilascio del permesso di costruire non decorrono;	

in relazione alla presenza di altri vincoli, che:
	l’intervento non è interessato da altri vincoli oltre a quelli indicati nella presente domanda;	
	richiede che il/la …………………………………………………………… sia acquisito/a direttamente dallo sportello unico per l’edilizia ai sensi dell’articolo 5, comma 2, lettera e) e comma 4, del d.P.R. n. 380 del 2001;	
	è già stato/a ottenuto/a il/la ……………………………………………………………, di cui si allega copia;	
	è già stato/a richiesto/a il/la ……………………………………………………………, come da domanda che si allega in copia, fermo restando che fino al suo rilascio i termini per il rilascio del permesso di costruire non decorrono;	

in relazione alle norme civilistiche e alla disciplina dei rapporti di vicinato, che l’intervento richiesto:
	è conforme alle norme del Codice Civile e alle norme integrative dello stesso e non lede alcun diritto di terzi;	
	è stato ottenuto l’assenso del terzo controinteressato	
		come risulta da assenso scritto di cui alla tabella F;	
		come risulta dalla scrittura privata che si allega alla presente domanda di permesso di costruire.	

In fede.
Il progettista (timbro e firma)

…………………………………………

TABELLA C	Altri soggetti aventi titolo o comunque interessati alla domanda di permesso di costruire	
La presente domanda di permesso di costruire è sottoscritta in solido dai seguenti soggetti aventi titolo:	
	
																				Proprietario	
residente a		via/piazza			Comproprietario 	
Firma per assenso:						

	
																				Proprietario	
residente a		via/piazza			Comproprietario 	
Firma per assenso:						

	
																				Proprietario	
residente a		via/piazza			Comproprietario	
Firma per assenso:						

TABELLA D	Eventuali controinteressati titolari di diritti soggettivi tutelabili suscettibili di essere compressi dall’intervento oggetto della presente richiesta di permesso di costruire	
La presente domanda di permesso di costruire è sottoscritta per assenso dai seguenti soggetti:	
	
																				Confinante	
residente a		via/piazza			Condomino 	
Firma per assenso:						

	
																				Confinante	
residente a		via/piazza			Condomino 	
Firma per assenso:						

TABELLA E	Dati urbanistici ed edilizi	
Superfici in m2	lotto	coperta	scoperta	filtrante	Note:	
Esistente						
Da progetto						
Esistente		Interventi minori (tabella B)	
destinazione: ()
	invariato	demolito	manutenzione
straordinaria	restauro e/o risanamento	ristrutturazione e/o fedele ricostruzione	Totale residuo	
	A	B	C	D	E	F = A - B + C + D + E	
S.L.P.							
Superfici esenti							
Volumi computabili							
Volumi esenti							
Interventi maggiori (tabella A)	
destinazione: ()	ristrutturazione ex articolo 10,
comma 1, lett. c)	(di cui con cambio di destinazione)	nuova costruzione	TOTALE FINALE
(residuo + nuovo)	note:	
	G	(non sommare)	H	T = F + G + H		
S.L.P.						
Superfici esenti						
Volumi computabili						
Volumi esenti						

TABELLA F	Allegati progettuali	
Gli allegati ai quali fa riferimento la presente domanda di permesso di costruire sono i seguenti:	allegati	non necessari	ad inizio lavori	
	Relazione tecnica illustrativa dell’intervento				
	Relazione fotografica				
	Titolo di proprietà o altra documentazione in ordine al titolo				
	Elaborati grafici costituiti da n. ……… tavole, come segue:				
	tavola	contenuto				

						

						

	elementi progettuali omessi					

	d.m. 236/89	Relazione tecnica superamento barriere architettoniche				
		Dichiarazione di conformità e responsabilità				
		Elaborati grafici alternativi per l’adattabilità				
	Legge 818/84	Parere di conformità dei Vigili del Fuoco ex art. 2 dPR 37/1998				
	Art. 5 T.U.E.	Parere igienico sanitario della A.S.L.				
	d.lgs. 42/2004	Autorizzazione soprintendenza vincolo storico architettonico ex art. 21				
	R.D. 3267/1923	Autorizzazione vincolo idrogeologico				
	Art. 16 T.U.E.	Progetto opere di urbanizzazione a scomputo				
		Computo metrico estimativo opere di urbanizzazione a scomputo				
	dPR 303/1956	Relazione sull’attività economica da svolgere ex art. 48				
	d.lgs. 152/2006	Autorizzazione per emissioni nell’atmosfera ex articolo 269				
	Art. 65 T.U.E.	Deposito denuncia c.a. / c.a.p. / metalliche in zona non sismica				
	Art. 93 T.U.E.	Deposito denuncia strutture in zona sismica				
	Art. 110 T.U.E.	Progetto impianto termico				
		Progetto impianto elettrico				
		Progetto impianto contro le scariche atmosferiche				
		Progetto impianto …………………………………………				
	Art. 125 T.U.E.	Relazione contenimento consumi energetici				
		Energie alternative (art. 28 legge 10/1991 e art. 8 d.lgs. n. 152/2005)