Al COMUNE di 
SAN DAMIANO AL COLLE
Provincia di Pavia
Servizio Tecnico 
Urbanistica - Edilizia
__________________________		P.G.		

RICHIESTA ATTESTAZIONE DI IDONEITA’ ABITATIVA – D.LGS 25/07/1998 n. 286

Il/la Sottoscritto/a   
Cognome …………………………………………………..…. Nome ………………..……………………………..……..…
Nato/a a…………………………. il ……………………., di cittadinanza …………………………………………………
residente/abitante a ……………………………….. in via …….………………………………………………... n. ….
recapito telefonico ……………………………………………………………………………………….….…   titolare del Passaporto n. …………………… rilasciato il ………………… ……………………………… Carta di Identità n. …………………… rilasciata dal Comune di ………………………………………. e Permesso di Soggiorno rilasciato dalla Questura di …………………….……. il ………………..… valido fino al …………………………

C H I E D E

per l’unità immobiliare sita in SAN DAMIANO AL COLLE (PV),  via …………………………………………… n. ………….
identificata catastalmente al foglio ……………… sez. …………. mappale ………….….. sub. ………..……
in  		   proprietà 			  affitto 		  uso gratuito
il	 rilascio		 rinnovo		di attestazione che indichi quante persone l’alloggio è idoneo ad ospitare, secondo le indicazioni del R.R. 10 Febbraio 2004 n.1 per gli alloggi di edilizia residenziale pubblica, al fine di ottenere:

   Rilascio della carta di soggiorno (D.Lgs. n. 286/1998 art. 9, D.P.R. n. 394/1999 art. 16)
   Ingresso per l’inserimento nel mercato del lavoro  (D.Lgs. 286/1998, art. 26) 
  Visto per ricongiungimento dei seguenti familiari: (D.Lgs. n. 286/1998 art. 29, D.P.R. 394/1999 art.  6)

1.	……………………………………………………… nato il ………………… a ………………………
2.	……………………………………………………… nato il ………………… a ………………………
3.	……………………………………………………… nato il ………………… a ………………………
4.	……………………………………………………… nato il ………………… a ………………………

A tal fine, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 DPR 28/12/2000 n. 445 sulla responsabilità penale in cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 1, lett. g) del citato DPR e sotto la propria responsabilità 

DICHIARA
•	che la famiglia convivente è così composta:
n.	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	RAPPORTO CON IL DICHIARANTE	
1				
2				
3				
4				
5				
6				

-	che la planimetria allegata rappresenta lo stato di fatto dell’alloggio e che lo stesso, ai sensi degli artt. 3.1.12 e 3.1.13 del Regolemento Locale di Igiene – titolo III:
-	è dotato di proprio servizio igienico interno all’alloggio e di idoneo sistema di riscaldamento;
-	non presenta tracce di umidità permanente dovuta a capillarità, condensa o igroscopicità ineliminabile con normali interventi di manutenzione;
-	è composto da locali sufficientemente illuminati e aerati;
-	non è in condizioni di degrado, né sprovvisto di servizio cucina e dispone di acqua potabile.

San Damiano al Colle,  _______________ 						 

Il Richiedente

 				 ___________________________

ALLEGATI NECESSARI:
•	Planimetria dell’alloggio in scala 1 : 100 e scheda catastale depositata al N.C.E.U.;
•	Fotocopia contratto di locazione/atto di proprietà/comodato ad uso gratuito;
•	Fotocopia della Carta di Identità o Passaporto;
•	Certificazioni di conformità degli impianti esistenti nell’alloggio (se in possesso dell’agibilità, citare il numero della pratica di riferimento).

DICHIARAZIONE DI OSPITALITÀ O DI GARANZIA

Il/la sottoscritto/a 
Cognome……………………………..……………….. Nome……………………………………………………..……….
nato/a il ………………….…….. a ……………………………… residente a …………………………………………
via …………..……………………….. n°…………….. c.a.p. …………………….. tel ….…………………………….
Titolare del documento di riconoscimento (*)………………………….………………………………………….
si impegna ad ospitare presso il proprio domicilio sito in SAN DAMIANO AL COLLE, via…………………………………………….. n° …… di cui dichiara di essere affittuario/proprietario
il/la cittadino/a extracomunitario/a Cognome………………………..… Nome …………….…………….….
nazionalità  …………………..……………… nato/a il ………….……………… a ……………………………….….

....................li............................ 					IL/LA DICHIARANTE

       …………….............................

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(*) Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 si ricorda che la firma apposta non necessita di autentica e deve essere corredata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità